名前

山田　太郎

ふりがな

やまだ　たろう

メールアドレス

info@endingnail.co.jp

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メールアドレス（確認）

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電話番号

- -

090-1234-5678

生年月日

職業

会社員、自営業など

郵便番号

〒 -

123-4567

住所

東京都中央区銀座6-14-8 銀座石井ビル4F

2級認定証番号

123456

※不明の場合は「不明」と記載ください。受講日までに取得予定のかたは予定日を記載ください。記載例)11月10日

受講希望日

2025 年 11 月 10 日 (月) ・ 11 日 (火)・ 12 日 (水)

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